진료기록부는 병력, 차트라고도 불리는 것으로 환자의 성명, 주소, 생년월일, 연령, 성, 직업, 현 병력, 과거력, 가족력, 주 증상(진찰의 결과), 검사소견, 치료내용(수술기록지), 경과, 예후 등이 일정한 방식에 의하여 체계적으로 기술된 것입니다.

법적으로 중요함과 동시에 전달의 수단으로서 자료 보전 수단으로서도 중요한 역할을 갖습니다. 그 중에 병력은 단순한 사항의 나열이라 도움이 되지 않는 부분도 많을 수 있지만, 필요한 사항이 불충분하게 될 수도 있으므로 질서 있게 기재해야 하고, 그 시점에서 생각되는 문제점과 이전에 문제가 되었던 사항을 기재하며, 그 이후라 할지라도 필요한 것은 추가로 기재하여야 합니다.

그래서 의사에 따라 진료기록이 엄청 길고 자세하며 소설같이 구구절절할 수도 있고, 필요한 사항만 요약 정리한 듯 짧은 기록도 존재하며, 같은 의사끼리도 알아보지 못하게 휘갈긴 글도 있고, 한 눈에 알아볼 수 있게 일목요연하게 잘 정리된 진료기록도 있습니다.

그럼 과연 법적으로 진료기록부는 얼마나 꼼꼼하게 기록되어야 할까요? 최근 판결을 살펴보며, 의사의 진료기록부가 과연 의사 스스로를 지켜주는 방어 수단이 되려면 어떻게 진료기록을 남겨야 할지, 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기록한 진료기록은 과연 어느 정도일까요?

최근 판례에서 해당 성형외과 의사는 ‘눈매 교정 절개술 및 쌍꺼풀 재수술’ 과정에서 수술 중 수면 및 국소 마취 여부, 상안검거근막 결찰 이후 봉합 등 수술 방법과 투여 약물, 과거 수술전력 등을 기록했지만 법원은 ‘더 상세한 진료기록’을 기재해야 한다고 판시했습니다.

이에 대해 대한성형외과의사회는 입장문을 내어 “진료기록에 수술 방법에 대한 세부 기재가 없다는 사유로 처벌하는 것은 지나치게 자의적인 법 해석”이라고 비판하고 판결에 대해 깊은 유감을 표명했습니다. 의료법상 진료기록부는 작성 방법에 구체적 규정을 두지 않고, 치료 혹은 수술 방법을 어느 정도까지 기재해야 하는지 제한을 두고 있지 않기 때문입니다.

성형외과 분야 학술적 진전과 기술 발달로 수술 방법이 상당히 보편화돼 있기 때문에 진료기록에 수술 방법에 대한 세부 기재가 없다는 사유로 처벌하는 것은 지나친 판사의 자의적인 법 해석이라 판단입니다.

같은 분야 의료인이라도 개개인의 지식·경험 정도에 따라 의무기록에 대한 이해도는 다를 수밖에 없기 때문에 다른 의료인의 이해 여부만으로 적정성 여부를 판단하는 것은 비합리적이라는 판단입니다. ‘충분할 정도로 상세한’이란 용어의 기준이 정의되지 않는다면 법적 판단의 일관성을 담보할 수도 없기 때문입니다.

또한 수술 전후 임상 사진을 의무기록으로 인정하지 않은 부분에 대해서도 이해할 수 없습니다. 수술 전후 사진은 성형외과의 가장 중요한 의무기록으로, 성형외과학에서는 중요한 진료기록으로 인정해 정규 교과서에 포함하고 있습니다.

대부분의 대학병원이 환부와 수술 과정·결과 등을 디지털 이미지·동영상으로 남겨 임상기록으로 활용한 지 오래되었는데도 재판 과정에서 임상사진을 의무기록으로 인정하지 않는 것은 너무 시대에 뒤떨어진 판단으로 생각됩니다.

의료인을 적극 처벌해 일반적인 예방을 강조하려는 취지의 ‘예방 형벌론’으로는 의료사고를 줄일 수 없습니다. 오히려 의사-환자 관계를 악화시키고 비생산적인 소송의 남발과 사회적 비용 증가를 유발할 것으로 판단됩니다.

세계적으로도 의료 선진국은 형벌적 규제보다 자율적 규제를 강화하는 추세인데, 최근 급증하고 있는 우리나라의 의료인 형사처벌 경향은 과도한 형벌주의라고 성형외과학회는 주장합니다. 진료기록으로는 모자라고 수술방에는 CCTV를, 의사의 몸에는 바디캠을 설치하여 진료하고 수술하며 기록해야 의사 스스로를 지키는 시대가 도래한 것 같습니다.

양주예쓰병원 원장